Le déroulement de la Rhinoplastie

« Pouvez-vous m’exposer le déroulement de la rhinoplastie habituelle ? »

Réalisée en clinique, sous anesthésie le plus souvent générale, la rhinoplastie comporte des temps successifs communs à la plupart des interventions chirurgicales :

• Préparation en chambre avec jeûne d’au moins 6 heures, prémédication.
• En salle d’opération :
- Préparation à l’anesthésie générale
- Opération chirurgicale : désinfection de la face et du nez, anesthésie locale complémentaire, incisions intranasales, exposition des parties à modeler, corrections des déformations osseuses et cartilagineuses, régularisation finale, finitions avec sutures et pansements internes et externes.
- Réveil de l’anesthésie.

• Salle de réveil : surveillance par une infirmière pendant environ 1 heure et demie puis retour en chambre avec repos « au frais »
• Après l’opération qui aura duré environ une heure trente, le patient pourra parfois rejoindre son domicile le soir même de l’intervention (chirurgie ambulatoire) mais, dans la plupart des cas, 24 heures d’hospitalisation sont souhaitables pendant lesquelles le chirurgien contrôlera la qualité des suites opératoires immédiates et renouvellera ses recommandations post opératoires.

« Quelle anesthésie est utilisée ? »

Dans tous les cas, il vaut mieux laisser le chirurgien pratiquer selon son expérience.

• L’intervention est habituellement réalisée sous anesthésie générale apportant le confort pour le patient et laissant le chirurgien travailler dans le calme et la sécurité.

Pour éviter le saignement qui pourrait gêner l’intervention, une anesthésie locale complémentaire est effectuée avec un produit vasoconstricteur.

• Dans certains cas, une anesthésie locale peut être envisagée soit pour certains patients capables de la maîtriser soit lorsque le geste est limité et bien contrôlé. Dans cette situation, le patient entend et voit tout. Pour éviter cette perception qui pourrait apparaître comme « agressive », très souvent « une potentialisation » (réalisée à l’aide médicaments injectés par voie veineuse) est adjointe à l’anesthésie locale. Le patient sera alors en « demi-sommeil ».

« Par où passe-t-on pour opérer le nez ? Y a-t-il des cicatrices »

L’opération est presque toujours réalisée par une voie dissimulée, dite voie endonasale où les cicatrices sont cachées à l’intérieur des narines ; plus rarement dans les cas vraiment difficiles (chirurgie d’une pointe nasale délicate, nez dévié, rhinoplasties secondaires...) peut s’imposer une voie dite « externe » entraînant une petite cicatrice au niveau de la columelle parfois visible lorsque l’on regarde le nez par en-dessous.

Il faut ensuite exposer les structures à corriger, de manière à les voir correctement. On effectue pour cela un décollement des tissus mous qui tapissent le squelette nasal dont l’architecture est à modifier.

L’intervention se termine par la fermeture de ces incisions avec du fil résorbable.

« Qu’est-ce que vous faîtes pour changer la forme de la pointe du nez ? »

Il s’agit souvent du moment le plus délicat de l’opération. Le chirurgien va modeler les structures cartilagineuses dont la forme et les dimensions vont conditionner la projection et la forme du lobule.

• S’il faut réduire la taille des cartilages, comme dans le cas du nez de Cyrano où les cartilages sont très saillants sous la peau, une partie soigneusement sélectionnée des cartilages sera enlevée. Dans d’autres cas, on effectuera des fragilisations des cartilages pour diminuer leur résistance et leur effet-ressort. Enfin, pour affiner la forme de la pointe, il est parfois nécessaire de rapprocher, par des points de suture, les 2 cartilages qui la composent.

• Parfois, des greffons de cartilages seront nécessaires pour donner à la pointe un modelé plus harmonieux. Ces greffons seront prélevés directement dans le nez au niveau de la cloison ou plus rarement au niveau du cartilage de l’oreille sans aucune conséquence perceptible, ni esthétiques, ni fonctionnelle.

Une fois le modelage de la pointe effectué, et après une éventuelle correction de la cloison nasale, l’intervention s’intéressera à la correction du nez osseux.

« Comment enlevez-vous la bosse du nez ? »

Deux conceptions techniques très différentes doivent être distinguées pour réduire la hauteur du nez : soit on « décapite » la bosse, soit on « l’enfonce ».

• Les techniques qui enlèvent la bosse vont utiliser soit une râpe soit un ciseau à frapper. Cette résection de la bosse osseuse du nez va être à l’origine d’un aspect en « toit ouvert », c’est à dire qu’il va se créer un espace entre les 2 os propres du nez conférant au dos du nez un aspect plat en tremplin de ski. L’harmonisation du nez va alors nécessiter de couper les os du nez au niveau du plan facial pour permettre d’impacter les deux volets osseux sur la ligne médiane et reformer une arête nasale fine et régulière.

De nombreux artifices techniques complémentaires existent pour harmoniser le profil, notamment avec l’utilisation de greffons osseux ou cartilagineux, afin de parfaire le résultat ou éviter l’apparition secondaire d’irrégularités.

• Les techniques qui « enfoncent » la bosse sont actuellement d’usage moins courant. Leur principe est de conserver une arête du nez qui n’aurait pas de défaut majeur. Ces techniques évitent le risque d’irrégularités du dos du nez puisque, ici,
seule la base d’implantation du nez est coupée ; puis la pyramide nasale est enfoncée comme un glaçon, ce qui fait disparaître la bosse et diminue la hauteur de la ligne de profil du nez ; en même temps, la largeur de la base du nez sera réduite d’autant.

Le chirurgien choisira, en fonction de son expérience, la technique la plus adaptée.

« Je ne voudrais pas qu’on voit mes narines ! »

Beaucoup de patientes craignent d’avoir les narines de « Peggy la cochonne ». Cette circonstance se rencontre en fait rarement.

Elle pourrait survenir lors de grandes réductions du nez avec une pointe trop remontée qui découvrirait trop les narines. Le projet pré-opératoire doit tenir compte des narines et, le cas échéant, comporter un temps de correction narinaire.

Dans certains cas, en fin d’intervention, des narines trop larges peuvent justifier une plastie narinaire de réduction, conduisant à de toutes petites cicatrices au coin des ailes du nez.

Toutefois, cette intervention correctrice des narines peut également parfaitement être réalisée sous anesthésie locale ultérieurement.

L’aspect de nez en « prise de courant » sera ainsi évité sans séquelles.

Comprendre le nez

« Comment est fait le nez ? »

Le nez a pour particularité d’être une structure complexe en 3 dimensions « reposant sur le vide » et maintenue sur le visage par ses attaches osseuses ; sa laxité est liée à ses composantes cartilagineuses et tissulaires.

« Expliquez-moi alors comment fonctionne le nez ? »

Pour bien comprendre ce qui se passe, on peut comparer le nez à une maison : celle-ci présente un aspect extérieur avec un toit et une façade. A l’intérieur, il existe un couloir de circulation de l’air, ce sont les fosses nasales séparées en
deux par la cloison nasale. De chaque côté de ces couloirs s’ouvrent les petites portes des chambres sinusiennes.

Ainsi, tous les travaux (lire ici : intervention chirurgicale) affectant l’intérieur de la maison (cloison, cornets, sinus …) ne se traduisent par aucune modification de l’apparence de la maison (donc du nez). A l’opposé, les modifications esthétiques de la forme du nez ont peu de chance d’influencer la qualité de la respiration nasale, sauf parfois à la compliquer en cas de problèmes de cicatrisation.

• Le squelette du nez peut être considéré comme un toit, supporté par une cloison.
Les côtés du toit comportent une portion osseuse en haut, constituée par les os propres et les branches montantes des maxillaires supérieurs, et une portion cartilagineuse en bas (cartilages triangulaires). La cloison nasale est également
constituée de deux parties, osseuse et cartilagineuse. Deux arches cartilagineuses souples (les cartilages alaires), viennent enfin définir la pointe du nez et la columelle.

Il est ainsi classique de distinguer une portion fixe (la charpente osseuse et la majeure partie des cartilages triangulaires) et une portion mobile (les cartilages alaires et la partie basse des cartilages triangulaires).

• La peau recouvre cette charpente ostéo-cartilagineuse. Elle est très fine à la partie haute du nez puis s’épaissit au niveau de la pointe. Une analyse attentive doit lui être réservée. En effet une peau fine ne tolérera aucune anomalie et entraînera des gestes parcimonieux de résections cartilagineuses. Elle s’adaptera parfaitement à la nouvelle charpente.
Inversement une peau épaisse masquera une petite irrégularité de surface mais se drapera moins bien sur le nouveau squelette. La peau peut également parfois être responsable d’anomalies isolées : un rhinophyma est un gros nez en forme de poire avec hyperplasie majeure des glandes sébacées.

« Quels sont les principes de l’intervention ? »

Ainsi, le nez est composé d’éléments anatomiques multiples et complexes dont chacun peut être le siège d’une déformation, d’une altération inesthétique ou fonctionnelle, et peut faire l’objet d’un geste chirurgical précis (os, cartilage, cloison, muqueuse ou peau). Il est fondamental de considérer la rhinoplastie comme une chirurgie de volumes en sachant que la correction d’une région pourra entraîner à son tour la modification d’une région voisine (concepts d’anatomie morpho-dynamique). Par exemple, un geste isolé sur la pointe lui permettant de « tourner » vers le haut atténuera le dorsum et donnera une impression de correction de la bosse. L’acte chirurgical pourra changer les proportions du nez et/ou en modifier la forme.

• Changer les proportions, c’est reculer ou avancer l’arête, raccourcir ou allonger le nez, diminuer éventuellement la taille des narines. C’est en fait laisser au nez tout son naturel (« je veux me faire opérer mais je ne veux pas que ça change mon expression… »).

• Modifier la forme du nez, c’est agir sur la ligne de profil, ré-axer un nez dévié mais, le plus souvent, c’est corriger les anomalies de la pointe.

Dans la majorité des cas, les rhinoplasties de première intention sont des rhinoplasties de réduction, avec raccourcissement du nez et abaissement de la ligne de profil (bosse).

dr-yves-saban
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